患者,男,40岁。因自发性腹痛于当地医院就诊,血压进行性下降,腹腔诊断性穿刺抽出不凝血,急诊行剖腹探查术。见腹腔出血量约2000ml,发现胰腺下缘肠系膜上动脉分支处有活动性出血,因手术技术及条件等原因,不能彻底止血,仅用大网膜包裹血肿,以使出血相对局限在小网膜囊内。术后止血、输血、补液、对症治疗。为进一步诊治,遂于2007年1月18日急诊转入我院。详细追问有高血压及软组织血肿、鼻衄等出血倾向家族史,其兄因脑出血早年死亡。入院体检:T 36.7℃,P 130次/min,R 25次/min,BP 100/70 mmHg。重度贫血貌,上腹剑突下直径13cm包块,腹膜刺激征(+),移动性浊音(+),肠鸣音4~6次/min。入院时白细胞10.1×109/L,中性粒细胞0.82,血红蛋白110g/L,血小板(PLT)126×109/L,凝血酶原时间(PT)21.4s(正常对照值11~13s)及部分凝血酶原(APTT) 63.6s(正常对照值30~45s),尿潜血(++)。FⅧ:C 5.7%(正常值50%~150%)。入院诊断:高血压病、腹腔出血、失血性休克。输血、补液、抗休克营养支持、对症治疗。1月19日进一步完善辅助检查,组织全院会诊,考虑病情复杂、危重,并经血液科会诊,考虑血友病A的诊断成立,另外,因第一次手术血肿机化,无法显露正常解剖结构,首选治疗方案为血管造影、介入治疗。1月20日行第一次介入血管造影,考虑肠系膜上动脉分支出血。1月22日再次行介入血管造影,诊断:肠系膜上动脉分支根部血管瘤破裂(属于真性动脉瘤或假性动脉瘤暂无法界定,考虑假性血管瘤可能性大),活动性出血,上腹包块为血肿(图1a、b)。由于破裂出血处在肠系膜上动脉根部,如果栓塞势必影响全小肠乃至右半结肠血运、甚至坏死,无法栓塞。腹痛加重,上腹肿块逐渐增大,出现全腹压痛,尤以上腹明显。腹穿抽出不凝血。血红蛋白进行性下降。向家属交代病情,于1月23日再次行剖腹探查术:大网膜包裹及网膜囊内大量新鲜血液及凝血块,量约2500ml,清除部分血肿,胰腺实质暗黑,周围炎症重,无法显露正常解剖结构(图2),见肠系膜上动脉属支活动性破裂出血两处,将其结扎,局部蛋白胶封闭,留置腹腔引流管两枚,关腹,术毕。1月23日患者P 110次/min,R 20次/min,BP 160/90 mmHg。腹腔引流管引出150ml暗红血性液体, PT 18.6s、APTT 48.4s,纤维蛋白原(FIB)1.58 g/L,PLT 66×109/L。1月27日切口周围片状淤斑,腹腔引流引出新鲜血400ml。床头B超示双侧胸腔局限性积液,胸腔穿刺左侧胸腔抽出血性胸水500ml,右侧抽出100ml。28日凌晨患者昏迷,因多系统器官功能衰竭死亡。2 讨论甲型血友病是一种X染色体连锁隐性遗传的出血性疾病。根据临床表现、实验室检查及患者均为男性,诊断为甲型血友病。属X伴性隐性遗传病,基因定位Xq28。本病在遗传性凝血病中占首位,为79.4%,地区及民族分布广泛。由于因子Ⅷ(F Ⅷ)基因的缺陷,从而导致循环中F Ⅷ促凝活性下降并引起出血。本例仅为甲型血友病患者,病史及家族史比较典型。血友病患者应避免手术及创伤,本例血友病患者肠系膜上动脉血管畸形,并有高血压病家族史,自发腹腔出血死亡。病人存在血管性血友病综合征,此类病人血管性血友病因子(vWF)中的大分子量(HAW)多聚体细微缺失,导致先天性的血管发育异常。血友病患者合并各部位血管畸形的比率仍需大宗病例回顾报道。外科医生需提高对血友病认识。此例当地首诊医生仅注意腹腔出血、失血性休克,而忽视了术前详细询问病史,但并不违背普通外科手术原则。病人转入我院时尽管急检的血小板等检查处在正常范围,是因为失血性休克未得到较好的输血、补液治疗,血液浓缩所致的检查结果“正常”,在适时大量补液后,各项血液检测指标的真实数据才显露出来。所以,对于失血性休克病人,外科补液是极其重要和相当关键的。如早明确诊断或考虑到血友病的可能,可输新鲜血、血浆或F Ⅷ因子,对内出血原因早预防、早治疗,后果可望会更好一些。血友病患者手术注意:⑴术前补充F Ⅷ;⑵术中可用含F Ⅷ的纤维蛋白胶,封闭出血点;⑶术后出血及感染的控制。本病例因无法停止输新鲜血浆及冷沉淀,所以没有足够的时间进行进一步明确血友病诊断的相关检查。本病例首选血管造影、介入诊疗技术,但是由于出血病灶的位置位于肠系膜上动脉根部的血管分支,无论是应用栓塞或支架,均无法确保肠系膜上动脉分支的小肠及右半结肠血供不受影响,甚至完全阻塞,导致肠道缺血坏死。所以在病人仍存在进行性出血的情况下,再次手术是没有办法的办法。综合分析此例病人的诊疗经过,首次手术是整个治疗的成败的关键,唯有第一次手术明确找到出血点,确切止血,才有可能争取到生存的机会。但是由于:⑴当地手术水平及技术的限制,无法充分显露胰腺下缘肠系膜上动脉分支处,胰腺及肠系膜上动脉系统的外科解剖的确是普通外科手术的难点;⑵或者由于当时病人的病情危重,无法有充足的时间寻找和显露明确的出血点,所以仅姑息治疗,从而,由于血肿机化及局部重度炎症反应,失去了第二次手术的机会。
普通外科(微创乳腺、甲状腺外科+微创腹部外科)
保留降结肠动脉、功能性保留植物神经丛及生殖神经、膜解剖、全直肠系膜切除TME、超低位直肠癌拖出式直视闭合离断、关闭后腹膜及盆底腹膜、免预防性造瘘、腹部无切口、术中热灌注化疗、经自然腔道取出标本(NOSES)完全腹腔镜低位/超低位直肠癌根治术。 低位/超低位 直肠癌患者的福音! 对于低位/超低位直肠癌患者来说,NOSES手术腹壁没有切口,切口脂肪液化感染风险低,术后患者随意活动,降低静脉血栓的发生率。传统的手术即使是腹腔镜手术,腹部切口疼痛和腹肌运动产生的疼痛会让患者卧床好几天,不利于高龄患者胃肠道和身体的恢复,尤其是麻醉后气道蓄积痰液,因为腹部切口和腹肌牵拉引起疼痛,患者有不敢用力咳嗽、咳痰,呼吸道感染和肺不张等并发症风险增加。NOSES手术患者术后看起来不像个病人,而且很快就完全和正常人完全一样,这就是技术突破带来的最好的加速康复外科。 并且对于低位/超低位直肠癌患者,拖出直肠可在狭窄的盆腔获得良好的视野、使肿瘤的切除确保安全切缘和淋巴结的清扫更彻底,避免肿瘤远端切缘不充分及盲目闭合,提高肠道低位吻合成功率,降低吻合口复发几率。另外,使低位/超低位直肠癌患者避免结肠造口或小肠造口,从而完全避免造口的痛苦及心里压力,避免二次还瘘手术及相关并发症。由于NOSES手术使用的是常规微创手术器械,并不增加手术费用,相信随着技术的进步,会造福更多的患者。 病例1: 孙某,女,50岁。 主诉:粘液脓血便1个月,下腹坠胀不适5天。 肠镜:直肠距肛门6cm处2*2cm不规则隆起病变。 病理:腺癌 术前分期:cT2N0M0 BMI:24.3kg/m2 中日联谊医院 南湖院区 普通外科 科室简介 吉林大学中日联谊医院南湖院区普通外科是一家规范化的集医疗、教学、科研为一体的现代化临床科室。 科室包括: ●乳腺、甲状腺外科学组 ●胃肠、结直肠肛门外科学组 ●肝胆胰脾外科学组 ●微创介入外科学组 ●腹壁疝微创外科学组 ●减重代谢糖尿病外科学组 科室于2014年5月在学术带头人姜涛教授带领下正式成立“减重和代谢外科”。成为省内唯一一家规范化手术治疗糖尿病和肥胖症的三级甲等医院的专业科室,是医院重点优势学科及重点发展专科,针对病态性肥胖和糖尿病、高尿酸血症、睡眠呼吸暂停综合征、脂肪肝等代谢性疾病治疗取得了良好的效果。 逐步将科室建设成为具有“雄厚的综合实力、精湛的微创技术、先进的医学理念”的现代临床科室。 【专科特色】 ★ 乳腺癌根治术及改良根治术、小切口乳腺肿瘤切除术、微创腔镜乳腺全切术;颈部无切口的腔镜甲状腺癌腺体全切及颈前区淋巴结清扫术、甲状腺癌根治切除术及颈部廓清术、小切口腔镜辅助甲状腺癌根治切除术,等等。 ★ 腹腔镜微创胃癌根治术、腹腔镜结直肠癌根治术、腹部无切口/免预防性造瘘低位及超低位直肠癌根治手术NOSES,腹腔镜阑尾切除术,等等。 ★ 腹腔镜微创无张力疝修补术:腹股沟疝、脐疝、切口疝、食管裂孔疝,等等。 ★ 腹腔镜胆囊切除术、ERCP+LPC微创胆总管切开取石及腹腔镜胆囊切除术一期手术、腹腔镜肝脏左半、右半切除术、腹腔镜胰头十二指肠切除术,等等。 ★ 肥胖症与糖尿病的腹腔镜微创手术治疗,等等。 ★ 微创介入治疗、肝硬化、门脉高压症的双介入治疗;肝血管瘤、脾功能亢进的介入治疗;肿瘤射频消融治疗及放射性粒子植入术;食道、胆道恶性肿瘤 的支架植入治疗,等等。 任辉,男,47岁,主任医师,教授,医学博士,博士后,硕士生导师,吉林大学中日联谊医院减重和代谢外科副主任、南湖院区普通外科副主任(教授、主任医师、硕士研究生导师)。2005年毕业于吉林大学,毕业后留院工作。曾赴中南大学湘雅医学院卫生部肝胆肠中心博士后出站(2006~2010年);浙江大学邵逸夫医院腔镜中心访问学习(2010年);香港广华暨圣母医院外科部微创手术培训中心访问学习(2011年);美国City of Hope国家医学研究中心访问学者(2012~2013年)。 擅长微创腹腔镜右半结肠癌根治手术、腹腔镜左半结肠癌根治手术、腹腔镜乙状结肠癌根治手术、腹腔镜直肠癌根治手术、腹腔镜阑尾切除术、经肛微创手术(TEM)手术、吻合器痔上黏膜环切术(PPH),以及经典的开腹结直肠癌扩大根治手术,等等。擅长结肠、直肠、内痔、外痔、混合痔、肛周脓肿等疾病的诊断及治疗。 精通普通外科常见疾病诊断与治疗,擅长乳腺疾病、甲状腺疾病、胃肠、肝胆胰腺疾病诊断及治疗。精通乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、小切口甲状腺微小癌根治手术、甲状腺癌根治颈部淋巴结廓清术、腹腔镜胆囊切除手术、胃癌根治术、腹腔镜胃癌根治术,腹腔镜无张力疝修补术TAPP等普通外科手术。 现任吉林省医师协会肥胖和糖尿病外科专业委员会副主任委员、吉林省医师协会第一届内镜医师分会委员、吉林省医师协会第一届肛肠专业委员会常务委员、吉林省医学会科普分会常务委员、吉林省药理学会委员、吉林省集安市医院名誉副院长;世界内镜医师协会消化外科中国协会副会长、内镜临床诊疗质量评价专家委员会委员、世界内镜医师协会普通外科微创内镜分会常务理事、世界内镜医师协会NOTES微创内镜分会常务理事。《中华结直肠疾病电子杂志》编委、《中国肿瘤临床》特约审稿专家、《中国内镜杂志》编辑委员会常务编委、《中国医学工程杂志》编委、《国际老年医学杂志》编委。 迄今为止发表核心期刊论文80余篇,其中被SCI收录26篇(Clinical Cancer Research, Nanoscale和J Nanosci Nanotechnol等杂志),参编论著8部,承担省部级科研项目20余项。获得恩德思医学科学技术奖杰出内镜医师奖,获吉林省科学技术进步三等奖1项,吉林大学医疗成果奖一等奖、二等奖、三等奖各1项;获得国家发明专利2项、实用新型专利5项。
摘要:淋巴转移是胃肠癌转移的重要途径,但是人们对淋巴结转移在胃肠癌中的作用机制知之甚少。近年来对于胃肠癌淋巴转移机制的研究成为热点,本文对胃肠癌区域淋巴结转移的机制及与淋巴转移的关系作一综述。关键词:胃肠癌;淋巴结;转移区域淋巴结(Regional lymph node,RLN)在肿瘤诊断、分期和手术治疗方面具有重要意义,是胃肠癌病人预后的最重要因素之一。但是有关淋巴结转移的关键步骤及其机制至今尚未明确[1,2]。近年来,胃肠癌淋巴转移方面的机制研究取得重要进展。淋巴结转移需要一系列复杂的相互关联的步骤,本综述着重下述方面研究:肿瘤细胞从原发肿瘤部位转移到区域淋巴结的解剖通路、在区域淋巴结转移中淋巴管生成的重要性,以及在肿瘤细胞定向迁移过程中趋化因子受体的作用。
传统的胰腺体尾部切除时, 因胰腺尾部与脾门毗邻且与脾动、静脉关系密切,通常情况下也将脾脏一并切除。称为“无辜性的脾切除”经过多年的经验总结发现脾脏与上腹部的其他主要器官一并切除后, 术后并发症增加。同时脾脏作为一个重要的免疫器官也越来越受到重视。因而保留脾脏的远端胰腺切除术逐渐得到应用。而在我们吉林大学普通外科疾病诊疗中心近期实施了胰腺尾部良性肿瘤行保留脾脏的胰腺体尾部切除术。手术操作细节 从胰腺颈体部下缘切开后腹膜时需防止损伤横行的肠系膜下静脉。从脾静脉主干的上下两个方向分离出胰腺回流至脾静脉的小分支时, 为防止短小壁薄的脾静脉分支撕破, 可用蚊式血管钳结扎后切断。脾静脉走行于远端胰腺实质内时, 脾动静脉一般需同时切除。此时应注意保留脾门处与胃短血管相连接的脾动静脉。切断脾动静脉以距脾门4-5cm处为宜, 切断前可试用无损伤钳暂时阻断脾动静脉观察脾脏的血供, 如脾脏无明显缺血征象或仅脾门下方局部缺血时可切断脾动静脉。反之, 则不宜保脾。保留脾脏的远端胰腺切除术后的隔下感染和胰凄发生率明显高于传统的胰体尾切除术后。脾脏是人体最大的免疫器官,且吞噬素的产生及含量与脾脏有很大关系。保留脾脏的胰体尾切除术是普外科技术上有一定难度的手术。对行该术式患者的不同并发症的发生,应注意观察掌握。本例患者术后恢复顺利未发生上诉并发症,事实证明,术后进行积极的预防措施可以减少术后并发症的发生。
腹泻(diarrhea)是一种常见症状,是指排便次数明显超过平日习惯的频率,粪质稀薄,水分增加,每日排便量超过200g,或含未消化食物或脓血、粘液。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。急性腹泻发病急剧,病程在2~3周之内。慢性腹泻指病程在两个月以上或间歇期在2~4周内的复发性腹泻。 针对急性腹泻可给予对症治疗。 而对于不规律的慢性腹泻,以及出现粘液脓血便的等性状者,则不容忽视,绝对需行纤维结肠镜检,以排除结直肠癌等疾病,以免延误病情! ①腹泻抗生素不是绝对必须:使用各种抗生素的现象非常普遍,绝大部分为病毒所致,或者饮食不当引起。滥用抗生素会杀死肠道中的正常菌群,引起菌群紊乱,加重腹泻。许多生态制剂,如双歧杆菌、乳酸菌素片等,这类药物改善肠道正常菌群。 ②腹泻不应该禁食水:腹泻大量丢失水分的情况下,会加重脱水和酸中毒;进食太少,处于饥饿状态,增加胃肠负担,加重腹泻。营养丰富的流质或半流质饮食,如米粥、面条等。只要能吃,精神好,适当的饮食,腹泻会逐渐好起来的。腹泻的常见原因: ①其最常见原因是感染:食物中毒;肠道感染。 ②肠道感染性疾病。 ③肠道非感染性炎症。 ④肿瘤。 ⑤小肠吸收不良。 ⑥运动性腹泻。 ⑦药源性腹泻。
便秘是排便次数明显减少,每2~3天或更长时间一次,无规律,粪质干硬,常伴有排便困难感的病理现象。便秘,是多种疾病的一个症状。引起便秘的原因很多,也很复杂,因此,一旦发生便秘,尤其是比较严重的,持续时间较长的便秘,这样的患者应及时到医院检查,查找引起便秘的原因,以免延误原发病的诊治,并能及时、正确、有效地解决便秘的痛苦,切勿滥用泻药。 纤维结肠镜的检查是绝对必要的!如果结肠镜检没有明确的器质性疾病,那么就可以通过以下的方式调节、治疗。 1)每天早晨起床后饮用一杯温白开水,或加入少量食盐的有淡咸味的白开水,可以增加消化道水分,通过胃结肠反射,促进结肠蠕动,有利于排便。 2)要养成按时大便的习惯。每天晨起或早饭后或睡前按时解大便,到时不管有无便意都要按时去厕所。只要长期坚持,便会养成按时大便的习惯. 3)平时要多吃含纤维素的蔬菜(韭菜、芹菜、菠菜等)和新鲜水果。要鼓励老人适量喝水或饮用蜂蜜水,大枣、芝麻和胡桃等,这也有润肺通便的作用. 4)坚持体育锻炼能改善胃肠的蠕动,提高腹部和会阴部肌肉的肌力,从而有利于保持老年人大便通畅5)便秘严重者,可适量服用缓泻剂如蜂蜜、大黄或使用开塞露、甘油灌肠等。
直肠癌根治手术无需保留左结肠动脉,完全可以保证结肠肛管的吻合口血运。结肠血液的各动脉之间在结肠内缘相互吻合,形成一动脉弓,此弓即结肠边缘动脉。边缘动脉再发分支,从分支又分出长支和短支,与肠管垂直方向进入肠壁。短支多起自长支,供应系膜缘侧的三分之二肠壁血液;长支先行于结肠带间的浆膜下,然后穿入肌层,沿途发出多数细支也供应系膜缘侧的三分之二肠壁血运,另有小支至肠脂垂;其终末支穿过网膜带及独立带附近的肠壁,最终分布至系膜对侧的三分之一肠壁。长短支之间除在粘膜下层有吻合外,其余部分很少有吻合,因此长支是肠壁的主要营养动脉,手术时不可将肠脂垂牵拉过度以免伤长支。所以只要保证吻合口边缘的动脉弓完整,完全可以保证吻合口血运。而且不保留左结肠动脉,还可以更加延长左半结肠的长度,从而减少吻合口的吻合口张力。尤其在腹腔镜结直肠癌根治手术中,无需保留左结肠动脉。
新辅助化疗,即在肿瘤明确诊断后给予化疗,即术前化疗。优点:①消灭微小转移灶;②有可能防止耐药细胞株的形成;③能使肿瘤缩小,便于手术;④化疗后临床和病理上的反应情况可用于判断预后,并为进一步选择合适的治疗方法提供依据;⑤降低肿瘤细胞的活力,减少远处播散的机会。 在胃癌病人血流中常发现游离的癌细胞,手术容易造成癌细胞的转移和种植,因此,手术前化疗既可杀灭手术区域以外的微小转移灶,又可预防可能由于手术造成的播散。此外,术前化疗可使原发灶缩小,减轻肿瘤与周围组织的粘连,有利于根治术的进行及缩小切除范围,保存周围的组织器官。通过术前化疗,还可获得肿瘤的体内药敏资料,为术后辅助化疗方案的选择提供依据。 目前应用卡陪他宾和奥沙利铂针对胃癌新辅助化疗,尤其针对中晚期患者疗效显著。新辅助化疗在胃癌的治疗中具有非常好的应用前景。
直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一,我国下段直肠癌约占85%。自1908年,英国外科专家Miles创造经腹会阴直肠癌根治术(APR)以来,距今已近百年。APR已成为当今公认的直肠癌根治“金标准”。其后出现的直肠癌治疗术式必须同APR相比较才可决定其被认同与否。然而,APR必须切除肛门,并要做永久性的腹壁结肠造口,从而给患者的精神、心理造成巨大伤害及生活极度的不适,有的患者甚至因此而拒绝手术。随着人们对直肠的解剖生理、直肠癌病理和生物学特性的深入研究,以及近年来手术学及器械的发展,使患者在肿瘤根治的同时得到更多的保留肛门的机会。故此,低位直肠癌保肛手术的研究成为直肠癌外科治疗的重点之一,并且已获得相当大的进展。 一、低位直肠癌保留肛门的合理性及可能性 近年来的研究表明直肠癌的淋巴扩散主要是向上,尤其是腹膜返折以上的癌肿极少向侧方和下方扩散,仅高度恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管被癌栓堵塞以后才会逆行向下扩散,而且扩散的范围多数不到2.0cm。根据肿瘤的大小、部位、分化程度、浸润范围和患者全身性情况选用保留肛管括约肌功能的低位直肠癌根治术,能够改善患者的生活质量。大量的临床实践与盆底试验研究表明:只要完好地保留肛管、肛管括约肌、肛提肌,便可保留肛门,维持正常的排便功能。临床上也常见到一些看似无法保留肛门、术中充分游离直肠后,便能保留肛门者。直肠的形状并非直行于盆腔,其下1/3贴着骶前凹陷呈弧形走行,当充分游离直肠、切断双侧直肠侧韧带以后,可延长3cm左右,为保留肛门手术提供了有利的条件。 二、低位直肠癌保留肛门的手术方法 (一)经腹直肠癌切除术(Dixon手术) Dixon手术保留了部分下段直肠和完整的肛管、肛门内外括约肌及其支配神经和肛提肌,是目前各种直肠癌根治术中保留肛门后控制排便功能最为满意的手术。双吻合器法低位前切除术(LAR)和发展起来的结肠肛管吻合术(CAA)被认为是20世纪直肠癌外科治疗的新进展。双吻合器的问世,使得深部操作较为容易。故双吻合器技术是目前直肠癌保肛手术中较为先进的一种方法。 直肠癌根治手术中行保留植物神经的直肠系膜全切术。它指的是游离直肠时,保留腹下神经丛,在肠系膜下血管结扎后,乙状结肠系膜左右侧已经被打通,将乙状结肠向前提起,从骶前筋膜与直肠固有筋膜之间的疏松组织内直视下锐性分离至尾骨尖,从而保持筋膜所包裹的直肠固有筋膜完整无损,这在当前被认为是降低局部复发率最有价值的措施。因为即使是淋巴结未受侵犯,直肠系膜内仍隐藏着腺癌细胞巢。若钝性分离,不但直肠系膜切除不完全,导致癌残留,而且极易引起癌细胞扩散和种植。